• Оксалат (сіль щавлевої кислоти)



    Оксалат (сіль щавлевої кислоти)


    автор: Джек Норріс, сертифікований дієтолог.

    останнє оновлення: грудень 2013 р


    Зміст



    Резюме


    Оксалат - це молекула, знайома багатьом з веганської спільноти тим, що вона запобігає всмоктуванню кальцію. Ця стаття не розглядає цю тему - ви можете знайти інформацію в статті “Кальцій і вітамін D”. 


    Оксалат також відомий своєю роллю у формуванні кальцій-оксалатних каменів у нирках, які є найпоширенішою формою ниркових каменів. 


    В багатьох випадках, камені, що з’являються у нирках - це одноразове явище, яке не повторюється знову. Збільшення споживання рідини може наполовину зменшити можливість появи нового каменю. Зменшення кількості оксалату в раціоні - це ще одна стратегія зменшення появи каменів. Деяким пацієнтам с образованием кальцій-оксалатних каменів прописують таблетки цитрату кальцію, що теж є ефективним методом зменшення кількості каменів. 


    Оксалат, як правило, не міститься в продуктах тваринного походження, в той час як багато продуктів рослинного походження мають середній чи високий, а деякі навіть дуже високий його вміст (такі продукти як шпинат, буряк, зелень буряка, солодка картопля, арахіс, ревінь і мангольд). Не зважаючи на це, дослідження Гарвардської Школи Громадського Здоров’я (Harvard School of Public Health) виявило, що люди, які дотримуються харчування продуктами рослинного походження, мають меншу вірогідність появи каменів в нирках [59].


    Наразі немає дослідження щодо частоти появи каменів у веганів, тим не менш, я знаю декількох, в кого є камені в нирках. Звичайно, я також знаю людей, які їдять м’ясо і мають камені в нирках. Але чи знаходиться середньостатистичний веган під більшою чи меншою загрозою? Веганський раціон має більший зміст деяких елементів, які збільшують ризик появи каменів, а також іноді менший або більший вміст інших елементів, що запобігають появі каменів, так що складно дати однозначну відповідь.


    Історія з оксалатом не закінчується на ниркових каменях. Існує ціла спільнота, побудована навколо ідеї, що поглинання надмірної кількості оксалату, відоме як кишкова гипероксалурія, призводить до або загострює багато хвороб, таких як фіброміалгія, інтерстиціальний цистит, вульводинія, депресія, артрити, аутизм та 

    різноманітні розлади травлення (які, в свою чергу, загострюють гіпероксалурію, дозволяючи всмоктуватися більшій кількості оксалату).


    Згідно з LowOxalate.info, синдром негерметичної кишки,  при якому молекули всмоктуються з шлунково-кишкового тракту зі швидкістю, набагато більшою, ніж звичайна, може призвести до гіпероксалурії. Також говориться про те, що не можна покладатися на те, що поява каменів в нирках буде застережним індикатором перед тим як оксалат накопичиться в інших тканинах. 


    Існує мало досліджень (на людях) щодо гіпероксалурії і пов’язаних хвороб, окрім каменів в нирках та вульводинії, так що важко щось про них впевнено казати. Тим не менш, багато людей повідомляють про покращення стану здоров’я на дієті з низьким вмістом оксалату, и, зважаючи на високий вміст оксалату в деяких продуктах рослинного походження, гарною ідеєю для веганів було б ознайомитися з цим питанням і не споживати надмірної кількості цих продуктів.


    Далі деякі поради щодо мінімізації проблем, які можуть бути спричинені оксалатом:


    • Кип’ятіть зелень, багату на оксалат та зливайте потім воду.

    • Дотримуйтесь вживання добової норми кальцію. Споживайте  багаті кальцієм продукти або приймайте кальцій в добавках з їжею; цитрат кальцію - якщо попередньо ви мали випадки появи кальцій-оксалатних каменів в нирках.

    • Пийте багато рідини.

    • Не додавайте велику кількість овочів, багатих на оксалат, до зелених смузі. 

    • Не вживайте великої кількості вітаміну С (у вигляді добавок).


    Якщо у вас були випадки появи кальцій-оксалатних каменів в нирках або ви підозрюєте, що маєте гіпероксалурію, є ще декілька речей, які ви можете зробити: максимально зменшити кількість оксалату, додавати цитрати до вашої дієти (у вигляді соку лимону чи помаранча, чи цитрату кальцію), мінімізувати додані до продуктів харчування фруктозу та натрій, чи спробувати пробіотичні добавки, як вказано нижче.


    Будь ласка, використовуйте зміст статті вище для швидкого пошуку детальної інформації щодо всіх цих тем, а також таблиці з вмістом оксалату в продуктах та інші корисні ресурси.


    Загальна інформація


    Оксалат - невелика молекула, знайдена в великих кількостях в багатьох харчових продуктах, але не знайдена в харчових продуктах тваринного походження. Наші тіла виробляють оксалат як кінцевий продукт метаболізму (в першу чергу метаболізм білкових амінокислот гліцину та серину, але також вітаміну С і, можливо, фруктози). Однак наші тіла жодним чином не використовують оксалат і не розщеплюють його, і він повинен виводитися з організму через сечу або фекалії. Навіть якщо споживання оксалату дорівнює нулю, оксалат буде виводитися з сечею в результаті нормального метаболізму.


    Оксалат складається з двох атомів вуглецю і чотирьох атомів кисню з зарядом -2 (C2O42−   - прим.ред.), що робить його привабливим для інших молекул з зарядом +2; особливо кальцію і в меншій мірі магнію. Коли оксалат з'єднується з кальцієм в сечі, він стає нерозчинним (тобто утворюється тверда речовина). Якщо в сечовому міхурі утворюється досить кристалів оксалату кальцію, можуть утворюватись камені в нирках.


    У Національному дослідженні з вивчення стану здоров'я і харчування в США (NHANES), проведеному в США в 2007-2010 роках, дані про утворення каменів в нирках становили 10,6% для чоловіків і 7,1% для жінок [60]. Приблизно 25% пацієнтів, які не проходили лікування, відчувають повторні загострення протягом 5 років [60].


    Кальцій-оксалат є найбільш поширеною формою каменів в нирках, що становить близько 75%. Необхідно визначити тип каменю (кальцій-оксалат, кальцій-фосфат, сечова кислота, цистин або струвіт), оскільки методи лікування можуть конфліктувати між собою.


    Підвищений рівень оксалату в сечі створює ризик для утворення кальцій-оксалатних каменів в нирках. Для дорослих пороговим значенням вважається вище 45 мг в день.


    Коли хтось з каменями в нирках здає лабораторні аналізи для виявлення різних метаболічних дефектів, які можуть викликати ниркові камені (такі як проблеми з нирками, що викликають ацидоз), і жоден такий дефект не виявлений, камені в нирках позначаються як «ідіопатичні». Велика частина каменів в нирках вважається ідіопатичними, і вони зазвичай мають оксалат-кальцієвий тип.


    У дослідженні, проведеному в Боннському університеті в 2006 році, було порівняно поглинання оксалату між 120 людьми з утворенням каменів в нирках і 120 людей без каменів в нирках, обидві групи були на дієтах з низьким вмістом оксалату, з однією і тією ж кількістю оксалату (63 мг/день) і кальцію (800 мг/день) [56]. У жодного з учасників не було в історії хвороб порушень травлення (що може збільшити поглинання оксалату). Дослідники виявили невелику, але статистично значущу відмінність між середніми значеннями абсорбції оксалату в кишечнику у людей, у яких утворювалися камені (10,2%), і у контрольної групи (8,0%). (Прим. ред: на сайті veganhealth.org була зроблена помилка: числа переставлені місцями). Гендерних відмінностей і вікових відмінностей не було. Швидкість абсорбції була однакова: 80-85% оксалату було абсорбоване протягом перших 6 годин (де за 100% береться 24 перший часовий інтервал - прим. ред.). Значення абсорбції більше 20% спостерігалися тільки у тих, у кого камені утворювалися. При екстраполюванні на дієти з більш високим вмістом оксалату, дослідники вважають, що «гіперабсорбція оксалату може бути основною причиною утворення каменів більш ніж у половини людей з ідіопатичними камінням з оксалату кальцію».


    В іншому дослідженні було виявлено, що значення абсорбування оксалату дуже низькі - від 0,75% до 1,9% [35].


    За даними 5 осіб, дослідники з Університету Уейк-Форест (Wake Forest University) оцінили щоденне споживання оксалату в середньому 152 ± 83 мг, в межах від 44 до 352 мг/добу. Зразки їжі аналізували на вміст оксалату; іншими словами, суми були не просто засновані на таблицях продуктів харчування [9].


    Пацієнти з ідіопатичними нирковими каменями, як правило, мають високі показники остеопенії і остеопорозу. Одне дослідження показало, що 50% мали остеопенію, а у 16% був остеопороз [57]. В іншому дослідженні у 56% чоловіків і 50% жінок, які страждають каменями в нирках, була остеопенія, тоді як у 10% чоловіків і у 24% жінок був остеопороз [58].


    Гіпероксалурія


    Гіпероксалурія - це стан, при якому кількість оксалату в сечі стає дуже високим, настільки високим, що він може спричинити серйозні пошкодження нирок. Оксалоз відноситься до оксалатних відкладень в нирках.


    Існують два типи гіпероксалурії, первинна та ентеральна.


    Первинна гипероксалурія є генетичним захворюванням, при якому печінка виробляє занадто багато оксалату. Це відбувається в 1 випадку з 100 000 і аж до 1 випадку з 1 мільйона людей [1].


    Ентеральна гипероксалурія - це коли занадто багато оксалату абсорбується з травного тракту. Це зазвичай відбувається у випадках кишкових захворювань і рідше у випадках дуже високооксалатних дієт.


    У випадках гипероксалурії можливо, що накопичення оксалату в організмі може стати настільки великим, що він не просто пошкоджує нирки, але може бути перенесеним на інші частини тіла. Це призвело до безлічі припущень, що люди, які страждають від хвороб, відмінних від каменів в нирках, насправді страждають від накопичення оксалату в інших тканинах.


    Якщо ви підозрюєте, що страждаєте від гипероксалурії, вам слід поговорити з лікарем. Клініка Майо має деяку корисну інформацію в своїй статті «Гіпероксалурія і оксалоз», а також інформація є на сайті «Фонд по вивченню оксалозу та гипероксалурії» (Oxalosis and Hyperoxaluria Foundation, OHF).


    Оскільки камені в нирках рідко зустрічаються в дитинстві, OHF рекомендує, щоб всі діти і підлітки, у яких були симптоми каменів в нирках, проходили скринінг на гіпероксалурію (додаткова інформація).


    Поточна практика (станом на жовтень 2013 року) полягає в тому, що якщо дотримуватися низько оксалатної дієти, але при цьому не вдається знизити рівень оксалату в сечі, дотримання дієти з низьким вмістом оксалату може бути припинено, оскільки дієтичний оксалат не є причиною. При цьому слід уникати дуже високооксалатних продуктів.


    LowOxalate.info - популярний веб-сайт, який забезпечує підтримку людям, що страждають на гіпероксалурію. Вони припускають, що гипероксалурія може відігравати значну роль в розвитку аутизму, хронічної обструктивної хвороби легень (ХОХЛ) / астми і хвороби щитовидної залози. Вони кажуть, що «поки список захворювань, які вдається лікувати [при зниженні споживання оксалату], включає: фіброміалгію, інтерстиціальний цистит, вульводинії, депресію, артрит і проблеми з кишечником всіх видів, а також аутизм і багато інших порушень розвитку».


    З проблем, які не пов'язані з нирками, і які можуть бути викликані гіпероксалурією, вульводинія, мабуть, найбільш вивчена. Вульводінія - це стан, коли є хворобливі відчуття при дотику або тиску на вульву. Гіпероксалурія може призводити до утворення кристалів оксалату в цих чутливих тканинах, викликаючи біль.


    У Журналі репродуктивної медицини є звіт про випадок 1991 року, коли жінці, яка страждала від вульводинії протягом чотирьох років, давали цитрат кальцію для зниження рівня оксалату в організмі. Через рік її біль припинився. Після припинення прийому цитрату кальцію її симптоми поверталися, і знову зникали після повторного введення в раціон цитрату кальцію [2].


    У дослідженні, проведеному в 1997 році в лікарні «Милосердний Самаритянин» в Цинциннаті, були деякі змішані результати щодо оксалату та вульводинії [3]. Дослідники не могли однозначно передбачити біль у вульві, вимірюючи екскрецію оксалату. Однак, невелика кількість жінок (5 з 59), мабуть, вилікувало свою вульводинію, використовуючи 400 мг цитрату кальцію 3 рази на день, а ще 9 поліпшили своє самопочуття.


    У дослідженні "випадок-контроль" з Університету Мічигану за 1999 рік було виявлено, що жінки з синдромом вульварного вестібуліта (СВВ), (vulvar vestibulitis syndrome, VVS), який є формою вульводинії, споживали більше високо- і середньо, а не низько-оксалатних продуктів, але при цьому не було суттєвої різниці в середньому споживанні оксалату на основі опитувальника щодо попередніх 4-х тижнів [75]. Бактеріальний вагіноз, дріжджові інфекції і папіломавірус людини були сильно пов'язані з СВВ.


    Дослідження, проведене в 2008 році в Університеті Міннесоти, не виявило зв'язку між споживанням оксалату у випадках вульводинії в порівнянні з контрольною групою, коли за споживанням оксалату були виділені групи з низьким, середнім і високим рівнями (кількість прийнятого з їжею оксалату не повідомлялося) [4].


    Що стосується інших захворювань, перелічених на LowOxalate.info, досліджень мало:


    • Дослідження, проведене в Польщі в 2012 році, показало, що кров і оксалат в сечі значно вищі у дітей з аутизмом. Проводяться випробування, щоб переконатися, що дієта з низьким вмістом оксалату поліпшить симптоми в цих випадках  [7].

    • Оксалатні відкладення поширені в щитовидній залозі людини  [8], але досліджень на цю тему більше не було.

    • Травні розлади - гипероксалурія поширена при хворобі Крона (див. нижче), але не вважається причиною. Я не міг знайти ніяких досліджень по синдрому подразненого кишечника і дуже мало по виразковому коліту.

    • Я не знайшов досліджень щодо астми, артриту, фіброміалгії, інтерстиціального циститу або депресії.


    Травні розлади


    Жирова мальабсорбція призводить до появи неабсорбованих жирів, що утворюють нерозчинні солі з кальцієм. Це запобігає можливості кальцію з'єднуватися з оксалатом в кишечнику, що призводить до більш високої абсорбції оксалату [52].


    Синдром короткої кишки, при якому частина кишечника видаляється хірургічним шляхом, є поширеною причиною мальабсорбції жирів. Синдром короткої кишки поширений у людей з хворобою Крона і при баріатричної хірургії.


    Люди з кістозним фіброзом також схильні до підвищеного ризику каменів в нирках [5] [6], ймовірно, через недостатність підшлункової залози, що призводить до мальабсорбції жирів, та/або лікування антибіотиками.


    Пацієнти з хворобою Крона з більшою ймовірністю мають гіпероксалурію, і ця гипероксалурія частіше зустрічається у пацієнтів з хворобою Крона, у яких була резекція кишечника (частина їх травного тракту була видалена). Такі пацієнти піддаються більш високому ризику появи каменів оксалату кальцію, а в деяких випадках - виявляється оксалоз і він може викликати ниркову недостатність.


    Вважається, що гипероксалурія у пацієнтів з хворобою Крона викликана ентеральною гіпероксалурією (збільшення абсорбції оксалату), але також може посилюватися іншими факторами, такими як жири, вітамін B6, кальцій, магній та цитратна мальабсорбція.


    Дослідження, проведене в 2012 році в Німеччині, показало, що у 28% пацієнтів з хворобою Крона були камені оксалату кальцію. У цих пацієнтів середня швидкість поглинання оксалату становила 23% в порівнянні з 8% у пацієнтів без каменів в нирках [42].


    Автори дослідження відзначають випадок, коли молода жінка з хворобою Крона страждала від останньої стадії ниркової недостатності у віці 34 років. Її перша пересадка нирки зазнала невдачі через гипероксалурію. Її друга трансплантація була успішною через додатково предтрансплантаційного гемодіалізу і прийому вітаміну B6, а також післятрансплантаційних прийомів рідини, цитрату і застосування бактерії O. formigenes. (Зменшує кількість оксалату, анаеробна бактерія - прим. ред.)


    Автори роблять висновок про те, що «висока поширеність [каменів в нирках]/оксалозу у пацієнтів з хворобою Крона заснована на вторинній, ентеральній гипероксалурії. Можливостей консервативного лікування (Лікування, яке не передбачає ніякої операції або подібного втручання - прим.ред.), як і раніше недостатньо, і тільки високе споживання рідини і сувора дієта (низькооксалатна і трохи збагачена кальцієм) є актуальними терапевтичними заходами».


    Люди з синдромом короткої кишки можуть страждати від нестачі абсорбції жовчної кислоти. Дослідження, проведене в 2003 році в Університеті Бейлора, надало пацієнтам замісну терапію жовчною кислотою протягом 3 днів, що призвело до значного зниження екскреції оксалату в сечі з 87 до 64 мг в день [52]. У одного пацієнта після наступних 3-х місяців лікування (не тільки замісної терапії жовчною кислотою) виявилося подальше скорочення виведеного оксалату - до 27 мг в день.


    Натуральні жовчні кислоти не є веганськими, але є синтетичний варіант, холілсаркозін, який також зменшує виділення оксалату в сечі, наприклад, від 87 до 73 мг в день в триденному дослідженні Університету Бейлора. Я не зміг визначити, чи є холілсаркозін веганським.


    Вітамін С


    Оксалат може бути побічним продуктом метаболізму вітаміну С. Рекомендована добова норма для вітаміну С становить 90 мг для дорослих чоловіків і 75 мг для дорослих жінок.


    У звіті за 2004 рік, отриманому в результаті дослідження Health Professionals Follow-up Study, був виявлений підвищений ризик виникнення каменів у нирках серед чоловіків, які отримують понад 1000 мг вітаміну С в день, в порівнянні з тими, хто отримує 90 мг/день або менше (1,41, 1,11-1,80) [12], у доповіді, опублікованій в 1999 році, що грунтувалася на дослідженні здоров'я медсестер (Nurses Health Study), не було виявлено зв'язку між високим споживанням вітаміну С (вище 1500 мг) і ризиком виникнення каменів в нирках [43].


    Незважаючи на те, що велика кількість вітаміну С може вплинути на ризик оксалату, а люди, яким загрожує небезпека утворення каменів в нирках, не повинні приймати таблетки з вітаміном С, - це не обов'язково означає, що вони не повинні пити апельсиновий сік, який містить інші елементи, які можуть бути корисні для нирок, особливо калій і цитрат.


    Фруктоза


    Дослідження The Health Professionals Follow-up Study виявило зв'язок між загальним споживанням фруктози і ризиком розвитку каменів в нирках у чоловіків (1,28 1,06-1,55) при максимальному і мінімальному споживанні фруктози 13,8% проти 5,6% від загальної кількості калорій. Дослідження здоров'я медсестер I (Nurses Health Study I) (жінок старшого віку) і II (молодих жінок) показало подібні результати. Аналогічні результати були знайдені для абсолютних кількостей фруктози, а не тільки як відсоток калорій [55].


    У дослідженні 1995 року вчені з Франції виявили, що внутрішньовенне введення фруктози викликає збільшення оксалату в сечі, тоді як після глюкози цього не відбувалося [76]. Цікаво, що пероральна маса фруктози мала протилежний ефект, тобто зменшення оксалатів в сечі. Фруктоза також збільшує рівень сечової кислоти в крові, але не в сечі, - що могло б мати відношення до каменів в нирках на основі сечової кислоти.


    Вітамін B6


    Дефіцит вітаміну B6 може зіграти певну роль по відношенню до гіпероксалурії. Автори статті, присвяченій хворобі Крона, кажуть: «Відомо, що в станах з низьким рівнем сироваткового вітаміну B6 кофактор гліоксілата, трансамініруючого ферменту печінки аланин-гліоксилат-амінотрансфераза (AGT), може призвести до накопичення пероксісомального гліоксілата, який пізніше окислюється до оксалату [42]».


    У звіті за 1996 рік у дослідженні Health Professionals Follow-up Study не знайшли зв'язку між споживанням вітаміну B6 і каменями в нирках, порівнюючи чоловіків, які споживають 40 мг в день, з тими, хто споживає менше 3 мг (у яких було середнє споживання 2 мг) [44]. У звіті за 2004 рік цього ж дослідження також не було виявлено жодної асоціації після 14 років спостереження [12]. Рекомендована добова норма для вітаміну B6 становить всього 1,3 мг для дорослих у віці від 18 до 50 років і 1,7 для чоловіків старше 50 років, тому далеко не всі з них, ймовірно, страждають дефіцитом вітаміну B6.


    У доповіді 1999 року Nurse's Health Study також не було виявлено зв'язку між низьким споживанням вітаміну B6 і каменями в нирках, але найнижчий рівень споживання відповідав рекомендованій добовій нормі, тому, ймовірно, в дослідженні було мало людей з дефіцитом B6  [43].


    Грибкові інфекції


    Стаття доктора Вільяма Шоу з Лабораторії Великих рівнин (The Great Plains Laboratory), "Оксалати: результати випробувань для дріжджів і важких металів", передбачає, що грибкові інфекції можуть приводити до великого оксалатного навантаження на організм. Я не зміг знайти багато досліджень на людях з цього приводу, але це те, що люди з грибковими інфекціями, можливо, захочуть розглянути або про що можуть поговорити зі своїм професіоналом в області охорони здоров'я.


    Зелені смузі (коктейлі)


    Людина, що вживає високооксалатну зелень в складі зелених смузі (коктейлів), може отримати незвично високе споживання оксалату, яке може призвести до утворення каменів в нирках.


    У 2012 році клініка Майо повідомила про 81-річного чоловіка з нирковою недостатністю, яка, мабуть, була викликана соком з овочів з високим вмістом оксалату, що споживався чоловіком в спробі скинути вагу. Його споживання дієтичного оксалату з соків\коктейлів становило в середньому 1260 мг і варіювалося від 35 до 5000 мг [10]. У нього також було високе щоденне споживання вітаміну С 150 - 900 мг з його раціону плюс 2000 мг з добавок.


    Його споживання кальцію було низьким і становило в середньому 370 мг/добу. Всі ці фактори, ймовірно, сприяли його оксалозу, і його вік міг бути чинником, оскільки робота нирок погіршується з віком.


    Коли ви бачите всю цю інформацію разом, виходить, що ця людина створила просто “ідеальний шторм” для проблем з нирками через величезне оксалатне навантаження: ніякого кип'ятіння розчинного оксалату (докладніше див. нижче), при цьому - велика кількість вітаміну С і низьке споживання кальцію, що інакше  обмежував би утворення нерозчинного оксалату в травному тракті (докладніше див. нижче).


    Мабуть, є численні випадки людей, які входять в тему зелених коктейлів і згодом мають ниркові камені.


    Чи має середньостатистичний веган ризик утворення каменів в нирках?


    Дослідження, проведене в 2014 році на основі даних EPIC-Oxford, включало вимірювання ризику госпіталізації з каменями в нирках протягом п'яти років для людей з груп в різними дієтами [77]. Вегетаріанці (в тому числі вегани) мали на 31% менший ризик (0,69, 0,48-0,98) порівняно з тими, хто їв багато м'яса.


    Хоча люди, у яких були камені в нирках з оксалату кальцію, повинні стежити за споживанням оксалату, немає серйозних доказів того, що дієта з помірно високим вмістом оксалату збільшує ризик виникнення каменів у нирках для середньостатистичної людини.


    Дослідження фахівців охорони здоров'я (The Health Professionals Follow-up Study, HPFS) і дослідження здоров'я медсестер I і II є двома  найбільшими і найбільш добре підготовленими проспективними дослідженнями щодо питань харчування і здоров'я. У 2007 році було повідомлено про збільшений ризик каменів в нирках у чоловіків, порівнюючи дві крайні п'яті частини даних у вибірці: найвище споживання оксалату (медіана 328 мг/добу) і найнижче (медіана 106 мг/день) - відношення дорівнювало 1,22 (1,03 - 1.45). Для літніх жінок відношення найвищої п'ятої частини вибірки (медіана 287 мг/добу) в порівнянні з найнижчою п'ятою частиною (87 мг/день) становило 1,21 (1,01-1,44). Для молодих жінок не було виявлено певної асоціації. Якщо дотримуватися споживання кальцію нижче медіани 755 мг/день, то це трохи збільшувало ризик для чоловіків до 1,46 (1,11-1,93) [30].


    Незважаючи на статистично значущі результати, автор робить висновок: «Наші дані не підтверджують ствердження про те, що дієтичний оксалат є основним фактором ризику виникнення каменів в нирках. Ризик, пов'язаний зі споживанням оксалату, був скромним навіть у людей, які дотримувалися раціону з відносно низьким вмістом кальцію".


    Щоб показати це в якійсь перспективі, мої розрахунки показують, що перебування в найвищій п'ятої частини вибірки за ризиком, пов'язаним з оксалатом, призводить до підвищення ризику отримання каменів в нирках у віці від 20 до 70 років з 17% до 21% [31] для чоловіків. Ці розрахунки дещо грубі, якщо припустити, що віковий діапазон становить більше 50 років і не було коригування даних, з урахуванням того, що у різних п'ятих цієї вибірки різні показники ризику, але в цілому, ймовірно, результати можна вважати приблизно вірними.


    Дієта DASH


    Дієтологічний підхід до лікування гіпертонії (DASH) - це дієта з високим вмістом фруктів і овочів, невеликим вмістом нежирних молочних продуктів, з низьким вмістом тваринного білка, і як правило, з низьким вмістом натрію. Ця дієта була використана для успішного зниження артеріального тиску у людей з гіпертонією.


    Гарвардська школа громадської охорони здоров'я вважала, що схема харчування DASH може допомогти запобігти каменям в нирках, тому вони протестували її в трьох великих когортах (Health Professionals Follow-up Study (HPFS) і Дослідження здоров'я медсестер (NHS) I і  II)  [59]. Вони виявили, що ті, хто харчується DASH-подібною дієтою на початку дослідження, мали приблизно половину ризику ниркових каменів. Порівнюючи найвищу і найнижчу п'яту частину, щодо оцінки DASH, відносні ризики були 0,55 (0,46-0,65) для чоловіків, 0,58 (0,49-0,68) для літніх жінок і 0,60 (0,52-0,70) для молодих жінок. Більш низький ризик не залежить від віку, розміру тіла, гіпертонії, діабету, використання тіазиду і загальної кількості калорій, рідини, кофеїну та алкоголю. У цьому дослідженні тип каменів не визначався, але можна припустити, що більшість з них - оксалат кальцію.


    Тваринний білок не сильно відрізнявся за групами, так що це не був захисний фактор. Кальцій підвищувався з більш високими показниками DASH, але навіть при низьких надходженнях кальцію, більш високі показники DASH мали нижчі показники ниркових каменів.


    Дослідники заявляють:


    Узгоджений зв'язок між споживанням дієти в стилі DASH і низьким ризиком розвитку каменів в нирках у всіх трьох когортах чудовий, з огляду на суттєві відмінності, які ми спостерігали раніше щодо окремих дієтичних факторів і ризику серед чоловіків (HPFS), літніх жінок (NHS I) і більш молодих жінок (NHS II).


    Незважаючи на те, що ми вважаємо обґрунтованим для тих, хто має утворення кальцій-оксалатних каменів і високий вміст оксалату в сечі, уникати надмірного споживання деяких окремих продуктів, що містять оксалат (таких як шпинат і мигдаль), наші дані не підтверджують поширену практику обмеження оксалату для запобігання утворень каменів кальцію, особливо, якщо такі поради призводять до більш низького споживання фруктів, овочів і цільнозернових продуктів.


    Оксалат і вегетаріанська дієта


    Немає досліджень, що вимірюють рівень оксалату або ризик виникнення каменів у нирках у веганів. Тим не менш, є кілька досліджень, присвячених вивченню впливу вегетаріанської дієти на ризик розвитку каменів в нирках.


    У 1979 році дослідники з Головної лікарні в Лідсі, Великобританія, запитали: «Чи повинні люди з повторюваними випадками утворення каменів оксалату кальцію ставати вегетаріанцями?»[16] Ці дослідники хотіли вивчити зв'язок між тваринними білками і каменями в нирках.


    Добовий аналіз сечі був зібраний у 22 лакто-ово вегетаріанців (10 чоловіків і 12 жінок) і проаналізован щодо 6 факторів ризику. У вегетаріанців був дещо менший ризик утворення каменів, ніж у жінок, що вживають м'ясо, трохи більший, ніж у чоловіків, що вживають м'ясо, і набагато нижчий, ніж у людей з повторюваними утвореннями каменів. Виведення оксалату з сечею у вегетаріанців становило близько 27,8 мг/день в порівнянні з приблизно 44,4 мг/день у людей з повторюваними утвореннями каменів.


    У 2002 році дослідники з Боннського університету в Німеччині вивчали вплив чотирьох різних дієт на сечу 10 чоловіків без історії випадків каменів в нирках [17]. Кожен з чоловіків дотримувався конкретної запропонованої дієти протягом п'яти днів. А саме:


    • Стандартна дієта (СД)

    • Типова висококалорійна західна дієта з вмістом алкоголю і пурину, надлишком білка і низьким вмістом рідини (ЗД)

    • Нормальна дієта (НД) - не зовсім визначена, але ймовірно більш здорова, ніж ЗД

    • Лакто-ово-вегетаріанська дієта (ВД)


    Всі тестові дієти містили близько 800 мг кальцію.


    Ризик кристалізації оксалату кальцію був найвищим на дієтах СД і ЗД без різниці між НД і ВД. У ВД був нижчий рівень кальцію в сечі, що знижує ризик утворення каменів у нирках, але більш високий рівень оксалату в сечі. Автори припустили, що на вегетаріанській дієті споживання кальцію повинно бути навіть вище 800 мг, щоб допомогти зв'язати більшу кількість оксалату в травному тракті.


    Дослідження в Бонні в 2008 році, було проведено на 8 здорових добровольцях (3 чоловіки, 5 жінок) без історії випадків каменів в нирках [18]. Кожен доброволець по черзі дотримувався всеїдної дієти з низьким вмістом оксалату, вегетаріанської дієти з низьким вмістом оксалату (70 мг) і вегетаріанської дієти з високим вмістом оксалату (300 мг).


    Таблиця 1. Оксалатний метаболізм у 3 дієтах [18]

    Дієта

    Всього

    (мг)

    Поглинений

    (мг)

    Виведено

    (мг/24 години)

    Перенасичення Ca-Ox

    низькооксалатна, всеїдна

    63

    5.8

    29

    0.51

    низькооксалатна, вегетаріанська

    70

    12

    37

    0.77

    високооксалатна, вегетаріанська

    300

    38

    30

    0.54

    Ca-Ox - кальцій оксалат.




    Дослідники були здивовані, що більш багата на оксалат вегетаріанська дієта призвела до того, що менше оксалату поглиналося і виводилося через сечу, ніж при низькооксалатній вегетаріанській дієті (див. Таблицю 1). Вони пояснили це тим, що найбільш багата оксалатами  їжа (251 мг зі шпинату) містила вершковий соус, що забезпечує 212 мг кальцію, що могло б нейтралізовувати більш високе оксалатне навантаження. 


    Це здається розумним, але все ще виникає питання, чому більша кількість оксалату виводилася через сечу, плюс перенасичення було вище на дієті з низьким вмістом оксалату. У будь-якому випадку, дослідники припустили, що вегетаріанська дієта повинна містити достатню кількість кальцію в складі страв, щоб запобігти абсорбції оксалату, якщо вона буде призначена для людей з захворюванням нирок, хоча я не розумію, як це можна зрозуміти з результатів цього дослідження.


    Автори були також стурбовані зв'язуванням кальцію фітатом в вегетаріанських стравах з високим вмістом оксалату, оскільки це могло б зменшити доступний кальцій для потенційного зв'язування з оксалатом. Інші дослідження показали, що до тих пір, поки фітат не присутній в незвичайно великих кількостях, наприклад, в пшеничних висівках, він, ймовірно, не зв'язує багато кальцію [19].


    Таким чином, дослідження показує, що якщо оксалат не перевищує 300 мг, а споживання кальцію є адекватним, звичайна людина, що дотримується рослинного харчування, не може мати більш високий ризик каменів в нирках, ніж людина на  традиційному харчуванні.


    Зменшення абсорбції оксалату з продуктів харчування


    Розчинний і нерозчинний оксалат


    Оксалат в їжі буває розчинним або нерозчинним. Нерозчинний оксалат пов'язаний з іншою молекулою, яка ускладнює його поглинання; зазвичай в її складі є кальцій, але іноді і магній. Добавки кальцію часто рекомендують пацієнтам з оксалатними каменями в нирках з оксалату, щоб кальцій  зв’язував оксалат і вивівся з організму (докладніше див. нижче). Розчинний оксалат не є приєднаним до іншої молекули і легше поглинається. Та кількість розчинного оксалату, що людина поглинає з їжею, може бути набагато більш важливим, ніж значення загального рівня оксалату.


    Наприклад, в дослідженні 2008 року з Університету штату Вайомінг учасникам без історії каменів в нирках було дано трохи більше 1 чайної ложки кориці (3,5 г) або 3,2 г куркуми, кожна з яких забезпечувала 63 мг оксалату, розбиту на 3 дози в день протягом 4 тижнів під час їжі [41]. У куркумі 91% оксалату має здатність розчинятись, тоді як лише 6% оксалату в кориці має здатність розчинятись. Куркума викликала значно вищий вміст оксалату в сечі для 6-годинних і 22-годинних випробувань, в той час як кориця не показує значного збільшення


    Однак, принаймні, теоретично можливо, що, якщо у людини спостерігається «негерметична кишка», де є проміжки в вузлах між клітинами в кишкових стінках, то людина може поглинати велику кількість як розчинного, так і нерозчинного оксалату.


    У ряді досліджень було виявлено, що варені рослини дозволяють значної частини розчинного оксалату виходити в киплячу воду, яку потім можна зливати [13]. Дослідники з Університету Вайомінгу виміряли рівні оксалату в різних овочах, використовуючи різні методи приготування їжі [14]. Кип'ятіння суттєво скоротило рівні оксалату, а варка на пару - в меншій мірі (Таблиця 2). Дослідження показало, що велика частина втраченого оксалату була розчинною.


    Автори пишуть: «Існувала значна втрата розчинного оксалату майже у всіх тестованих овочах при кип'ятінні у діапазоні від 30% до 87%. Також здається, що оксалат набагато легше відділяється з листя, ніж зі стебел та коренів».


    Одне із застережень щодо цього дослідження полягає в тому, що багато з цих овочів було приготовлено протягом набагато більш тривалого часу, ніж це могло б бути у звичайному житті. Наприклад, шпинат кип'ятили протягом 12 хвилин, що, мабуть, було в два рази довше звичайного часу кипіння.


    Таблиця 2. Вміст оксалату (мг на 100 г сирої маси) [14]

    Продукт

    Час приготування

    Сире

    На пару

    Варене

    Всього

    Всього

    Зменшення на...

    Всього

    Зменшення на...

    червоний швейцарський мангольд

    12

    1,167

    1,052

    10%

    428

    63%

    зелений швейцарський мангольд

    12

    964

    556

    42%

    335

    65%

    шпінат

    12

    1,145

    797

    30%

    460

    60%

    ревень

    15

    532

    505

    5%

    309

    42%

    буряк

    12

    64

    63

    2%

    48

    25%

    морква

    12

    44

    22

    50%

    18

    59%

    брюсельська капуста

    12

    15

    13

    13%

    6

    60%

    брокколі

    12

    14

    12

    14%

    4

    71%

    картопля

    45

    31

    30

    3%

    25

    6%


    Кальцій в раціоні


    Додавання кальцію в їжу може зменшити доступний розчинний оксалат, що призводить до зменшення поглинання оксалату.


    У дослідженні 2003 року в Університеті Лінкольна в Новій Зеландії було виміряно поглинання оксалату зі шпинату з додаванням кальцію в раціон [35]. Шпинат містив 957 мг оксалату, з яких розчинного 737 мг. Шпинат був приготований на грилі для запобігання втрати розчинного оксалату при приготуванні їжі в воді. Шпинат містив 90 мг кальцію, з яких 69 мг пов'язували з оксалатом. Середня біодоступність розчинного оксалату в шпинаті, приготованого на грилі, була 0,75 ± 0,48% через 6 годин після прийому і була 1,93 ± 0,85%, через 24 години. Додавання 117 мг кальцію зі сметани зменшувало поглинання оксалату протягом 6 годин до 0,52%. Додавання 480 мг кальцію зі сметани і молока зменшило поглинання до 0,14%. Додавання 80 мг кальцію з сиру не зменшило абсорбцію.


    У звіті за 1993 рік за результатами дослідження Professionals Follow-Up Study (чоловіки) було виявлено, що існує підвищений ризик появи ниркового каменя в першої п'ятої частини з найбільш низьким споживанням кальцію <605 мг/добу, в порівнянні з усіма іншими 4 п'ятими, причому остання п’ята з найбільшим рівнем має середнє споживання 1,326 мг в день [36]. Споживання тваринного білка також було пов'язано з більш високим ризиком каменів в нирках, тоді як споживання калію і рідини було пов'язано з більш низьким ризиком. Натрій, магній, фосфор, сахароза і волокна не пов'язані з ризиком.


    У доповіді, опублікованій в 1997 році, Перше дослідження здоров'я медичних сестер (Nurse's Health Study I), проведене на жінках похилого віку, виявило, що останню п'яту частину з найвищим споживанням кальцію в раціоні (не враховуючи добавки, при середньому, споживанні 1,303 мг/день) було пов'язано зі значно меншим ризиком появи каменів у нирках, ніж першу п’яту, з найнижчим споживанням (середнє споживання становило 391 мг/день) [37]. 


    Кальцій з добавок так себе не проявив; він підвищував ризик (1.20, 1.02-1.41). Споживання сахарози і натрію було пов'язано з підвищеним ризиком, в той час як калій і рідина були пов'язані зі зменшенням ризику. Споживання тваринного білка, фосфору і магнію не було в значній мірі пов'язано з ризиком.


    У доповіді, опублікованій в 2004 році, друге дослідження здоров'я медичних сестер (Nurse's Health Study 2), проводилося на молодих жінках і показало, що перша п'ята частина з найнижчим споживанням кальцію (в середньому 540 мг/день) мала підвищений ризик появи каменів у нирках, порівнюючи з найвищим споживанням останній п'ятої частини (в середньому 1,300 мг/день) [38]. 


    Проглядалася статистично значуща тенденція до зниження кількості каменів в нирках серед проміжних категорій. Кальцій з харчових добавок не був пов'язаний зі зменшеним ризиком. Тваринний білок був незначно пов'язаний зі зменшенням ризику. Вживання фітатів і рідини були значно пов'язані зі зменшенням ризику. Споживання сахарози було пов'язано з підвищеним ризиком, в той час як споживання натрію, калію, магнію і фосфору не було незалежно пов'язано з ризиком.


    Дослідники заявили, що більшість жінок не приймали добавки кальцію під час їжі, і це могло пояснити, чому добавки не знижували ризик  [38].


    Руйнування під впливом кишкових бактерій


    Існує цілий ряд поширених кишкових бактерій, що руйнують оксалати, тим самим зменшуючи оксалатне навантаження на організм. Oxalobacter formigenes є найбільш вивченої з цих бактерій.


    У статті 2012 року Університету Уейк-Форест повідомляється, що рівень заселеності O. formigenes в травних трактах коливається від 38% в США і до 77% у Кореї [20]. Вони стверджують, що "Кількісні показники заселеності бактеріями значно нижче при захворюваннях кишечника, таких як запальне захворювання кишечника і кістозний фіброз. Відомо, що такі пацієнти мають підвищену екскрецію оксалату і перенасичення оксалату кальцію, а також вони схильні до ризику розвитку каменів в нирках. "


    Однією з причин того, що у деяких людей може спостерігатися високий рівень оксалату, є те, що лікування антибіотиками вбиває бактерії O. formigenes в травному тракті. Існує безліч видів O. formigenes і деякі є чутливими до антибіотиків, а деякі ні. Команда Університету Вейк Форест визначила, що всі чотири види O. formigenes, з якими проводилися тести, були стійкі до амоксициліну, амоксициліну/клавуланату, цефтриаксону, цефалексину і ванкоміцину. Всі чотири види виявилися чутливі до азитроміцину, ципрофлоксацину, кларитромицину, кліндаміцину, доксицикліну, гентаміцину, левофлоксацину, метронидазолу і тетрацикліну. Один вид був стійкий до нітрофурантоїну, в той час як інші були чутливі до нього [20].


    Чутливість до антибіотика in vitro не означає, що деякі види O. formigenes будуть знищені лікуванням цим антибіотиком. Дослідження 2011 року в Медичному центрі по справах ветеранів в Нью Йорці та в Лікарні Бельвю показали, що 7 з 16 пацієнтів, які приймали амоксицилін/кларитроміцин, все ще мали бактерії O. formigenes через 6 місяців, тоді як у 2 пацієнтів, які приймали метронідазол/тетрациклін/вісмут субгаллат і у 1 пацієнта, який приймав метронідазол/кларитроміцин, вони не були виявлені [21].


    Дослідження 2008 року, проведене з пацієнтами з лікарень Бостона і Північної Кароліни, показало, що лише 17% людей з рецидивуючими каменями в нирках мали O. formigenes в своєму калі в порівнянні з 38% у контрольній групи [22]. Концентрація бактерій O. formigenes, серед випадків, де вони були виявлені, була найвищою у верхній третині з найвищим споживанням оксалату.


    Ґрунтуючись на ряді інших результатах дослідження, дослідники вважають, що O. formigenes може запобігти сплескам концентрації оксалату в сечі після прийому їжі, при цьому не впливаючи особливо  на зміну загального рівня оксалату в сечі після 24 годинного періоду. Деякі вважають, що сплески концентрації оксалатів у сечі є більш важливими, ніж загальне оксалатне навантаження на організм, в сенсі сприяння утворенню каменів.


    У дослідженні Вейк Форест 2011 року виявлено, що 24-годинне виділення оксалатів в сечі на 20% було нижчим при дієті з низьким вмістом кальцію (400 мг), помірним оксалатом (250 мг) у людей, чиї тіла були колонізовані O. formigenes [23]. Ці дані вказують на те, що при низькому споживанні кальцію O. formigenes можуть мати більший вплив. Більш високе споживання кальцію зменшувало кількість O. formigenes, вказуючи на те, що кальцій може зв'язуватися з оксалатом і перешкоджати харчуванню O. formigenes.


    У дослідженні 2013 року, Боннські наукові співробітники виявили, що серед людей, схильних до утворення каменів в нирках, O. formigenes не зменшували рівень оксалату, поглиненого організмом. Однак, рівень оксалату в крові був значно нижче в людей, схильних до формування каменів та чиї тіла були колонізовані O. formigenes (1,70 мкмоль/л), ніж у тих, чиї тіла не були колонізовані (5,79 мкмоль/л). Дослідники припустили, що замість того, щоб впливати на поглинання оксалату, O. formigenes руйнує оксалат в кишечнику,  тим самим збільшуючи секрецію оксалату з кишкових клітин в кишечник, знижуючи рівень оксалату в крові і, отже, знижуючи рівень оксалату в сечі [24].


    Існує ймовірність того, що люди з високим вмістом оксалатів можуть адаптуватися до своєї проблеми шляхом збільшення кількості оксалатних бактерій, що руйнують оксалати. Дослідження, проведене в Німеччині в 2005 році, в яке входило всього 4 особи, показало, що протягом шести тижнів відсоток поглиненого оксалату приблизно такий же, як і при нізкооксалатній дієті з 63 мг оксалату на день, тобто, близько 7-10% [45]. Однак 10% з 600 мг все ще приблизно в 10 разів перевищують 10% від 63 мг (6 мг проти 60 мг тих, що абсорбуються). У двох учасників - позитивний результат на O. formigenese.


    Пробіотики


    Інші бактерії можуть грати роль в зменшенні оксалату в кишечнику, включаючи Eubacterium lentum, Enterococcus faecalis, Lactobacillus acidophilus [25] і Bifidobacterium lactis [26]. Станом на листопад 2013 року не було ніяких пробіотичних добавок з O. formigenes, хоча, компанія OxThera знаходиться в процесі створення однієї з них.


    Лібман і Аль-Вахш проаналізували дослідження пробіотичних добавок, які були протестовані, щоб зрозуміти, чи зменшують вони оксалатне навантаження [25]. Було проведено 6 досліджень, але вони брали до уваги багато різних змінних. Позитивні результати були отримані при використанні препаратів VSL №3 від компанії Oxadrop. Їх нинішній препарат (листопад 2013) VSL №3 містить:


    • Bifidobacterium breve

    • Bifidobacterium longum

    • Bifidobacterium infantis

    • Lactobacillus acidophilus

    • Lactobacillus plantarum

    • Lactobacillus paracasei

    • Lactobacillus bulgaricus

    • Streptococcus thermophilus


    Якщо цей препарат приймати один раз на день після останнього прийому їжі дозуванням 800 мільярдів бактерій, розчинених у воді, протягом 4 тижнів, то в такому випадку це допомагає знижувати виділення оксалатів в сечі на 33% [27]. Наступний тест порівняв 450-мільярдну дозу VSL№3 з 900 млрд. і показав найкращі результати для 900 млрд., але не був статистично значущим [28].


    Зменшення формування оксалату кальцію в нирках для запобігання появи каменів


    Рідина


    Багато досліджень показало, що більш високе споживання рідини пов'язано з більш низьким ризиком появи каменів у нирках (див. секцію в поточній статті про кальцій, де згадуються декілька таких досліджень).


    У дослідженні “випадок-контроль” в 1996 року в Італії порівняли склад сечі за 24 години у тих, хто був схильним до утворення каменівта у  аналогічної контрольної групи [54]. Чоловіки з каменями в нирках в середньому мочилися по 1,06 л на день, в той час, як чоловіки, які не мали каменів в нирках - 1,4 л. Жінки з каменями в нирках мочилися по 0,99 л на день, а жінки, у яких не виявлено каменів - 1,24 л


    Фактично, може знадобитися тільки збільшити споживання рідини приблизно на літр (4,2 чашки) в день, щоб значно знизити шанси на вторинну появу каменів оксалату кальцію. У тому ж дослідженні в Італії зібрали людей з каменями в нирках і розділили їх на дві групи: в одній групі просто збільшили споживання рідини, без будь-яких препаратів, друга група не отримувала ніякого лікування взагалі. Через 5 років тільки 12 людей з 99, які збільшили споживання рідини, перенесли рецидив, в порівнянні з групою, яка не отримувала ніякого лікування - 27 людей з 100 перенесли рецидив. За 5-річний курс збільшення споживання рідини ця група збільшила виділення рідини в середньому з 1 до 1,5 л. [54]


    Цитрат


    Гіпоцитратурія, яка представляє собою низький рівень цитрату в сечі, підвищує ризик виникнення каменів у нирках. Цитрат поєднується з кальцієм в нирках з утворенням розчинного комплексу, в результаті чого менше вільного кальцію доступно для поєднання з оксалатом (або фосфатом).


    Гіпоцитратурія визначається при показниках <320 мг (1,67 ммоль) сечовинного цитрату/на день [62]. Проте, концентрація цитрату в сечі ≥ 600 мг (3,12 ммоль) за період 24 години, ближче до значення у здорових людей, у яких немає схильності до формування каменів  [62]. Медичні втручання для збільшення кількості цитрату в сечі є першочерговим завданням медичного лікування каменів в нирках  [62], зазвичай з калій цитратом. 


    Вважається, що хронічна діарея сприяє низькому рівню оксалату в сечі.


    Проведене в Чиказькому університеті поперечне дослідження 1986 року показало, що співвідношення кальцію і цитрату в сечі є найважливішим маркером, що відрізняє сечу людей з каменями в нирках від тих, у кого їх немає, з більш високими співвідношеннями серед людей, схильних до утворення каменів [32]. Інші маркери, що не передбачали схильність людей до утворення каменів, також включали: кальцій (окремо), цитрат (окремо), оксалат, натрій і навіть концентроване співвідношення продуктів (concentrated product ratio), яке є мірою насичення кальцієм.


    Аналогічне поперечне дослідження, проведене в Іспанії в середині 2013 року, показало [33], що у пацієнтів з каменями в нирках в 32% випадків рівень цитратів був нижчим, в порівнянні з 14% у контрольної групи. Дослідники також виявили, що низький вміст цитрату в сечі є найкращим пов'язаним з каменями маркером для прогнозування втрати мінеральної щільності кісток. Як не дивно, вони не вимірювали рівень оксалату в сечі.


    Калій цитрат


    Калій цитрат є фармацевтичним засобом, що використовується для лікування каменів в нирках, особливо у випадках гіпоцитратурії [34] або вторинних каменів. Крім зниження числа каменів в нирках, калій цитрат успішно використовувався в двох дослідженнях для збільшення мінеральної щільності кісткової тканини у людей з каменями в нирках [51] [57].


    Дуже важливо з'ясувати, який тип каменів в нирках є у вас, тому що лікування цитратом калію може підвищити рН сечі, який може загострити кальцій-фосфатні камені в нирках (особливо, якщо він перевищує 7,0). Лікування калій цитратом повинно проводитися тільки під наглядом лікарів.


    Цитрат кальцію


    Добавки цитрат кальцію рекомендуються деякими експертами для запобігання появи каменів оксалат кальцію. В інфоматеріалах від Університеті Здоров'я в штаті Вісконсін (м. Медісон), в офіційній заяві про профілактику каменів оксалату в нирках йдеться: "Хоча добавки карбонату кальцію і цитрату кальцію корисні для зв'язування оксалату в шлунково-кишковому тракті, рекомендуються добавки цитрату кальцію, оскільки вони, ймовірно, допомагають ниркам виділяти сечовий цитрат і знижують ризик розвитку кальцієвих каменів [40]."


    У дослідженні, проведеному в 1994 році Корнельським університетом, 14 жінкам давали 1000 мг кальцію у вигляді цитрату кальцію протягом 6 місяців в якості лікування низької мінеральної щільності кісткової тканини для тих, хто раніше спостерігалися у лікарів з діагнозом “камені в нирках” [48]. Учасникам було запропоновано уникати продуктів з високим вмістом оксалату і уникати надмірної кількості тваринного білка. Через місяць сечовий кальцій і цитрат збільшилися. Через шість місяців сечовий кальцій трохи знизився в порівнянні з 1 місяцем, а паратиреоїдний гормон і активний вітамін D були значно нижче (що вказує на те, що організм більше не сигналізує про необхідність високої абсорбції кальцію). Перенасичення кальцій оксалатом в ході дослідження істотно не змінилося, хоча в кінці воно було трохи нижче. Мабуть, в жодного учасника не з'явилися камені протягом 6 місяців, хоча це не було явно зазначено, і, як не дивно, в документі не повідомлялося, чи збільшує цитрат кальцію щільність мінеральної кісткової тканини.


    Автори вважають, що це дослідження показало, що добавки цитрат кальцію повинні бути безпечними для жінок з низькою мінеральною щільністю кісток, у яких були камені в нирках, але попередили, що це невелике дослідження і воно може не поширюватися на жінок з надмірною вагою або жінок, які не дотримуються низькооксалатної дієти.


    У дослідженні 2004 року в Південно-західному медичному центрі Техаського університету було протестовано: цитрат калію, цитрат кальцію (400 мг кальцію два рази на день) і комбінація з них, кожен варіант - протягом 2 тижнів для жінок, у яких не було формування каменів [50]. Цитрат кальцію знизив екскрецію оксалату, в той час, як цитрат калію знизив насичення кальцій-оксалатом.


    Станом на грудень 2013 року було не так багато добавок цитрату кальцію, які б не містив вітамін D3 в формі холекальциферола, які не є веганським. Однак, на ринку є порошки чистого цитрату кальцію:



    Напої


    Оскільки цитрат калію може мати деякі побічні ефекти і поставляється в великих таблетках, які незручно вживати, дослідники вивчали різні напої, щоб побачити, чи існують які-небудь напої, що могли б замінити лікування цитратом калію. Кандидатом став апельсиновий сік, так як в ньому міститься велика кількість калію і цитрату, хоча він також містить деякі оксалати і вітамін С.


    Дослідження, яке коротко викладено нижче, вказує на те, що апельсиновий сік і лимонний сік (або лимонад) можуть знизити ризик появи каменів, хоча потрібно близько 6 г цитрату. Див. таблицю нижче для кількостями цитрату. Грейпфрутовий сік і журавлинний сік, швидше за все, нейтральні.


    Напої і поява каменів


    У 2013 році, слідуючи попередній роботі в своїх когортах [61], Гарвардська школа громадської охорони здоров'я порівняла тих, хто пив різні напої від <1 порції/тиждень до> 1 порції/день. На виникнення каменів в нирках впливало наступне [60]:


    • Зниження - кава, кава без кофеїну, чай, червоне вино, біле вино, пиво, апельсиновий сік

    • Ніякого ефекту - штучно підсолоджена кола, штучно підсолоджена газована вода, лікер, яблучний сік, грейпфрутовий сік, томатний сік, незбиране молоко, знежирене молоко, вода

    • Підвищення - підсолоджена цукром кола, газована вода, підсолоджена цукром, пунш


    Дослідження, проведене в 2007 році в Університеті Дюка, показало, що щоденне споживання 120 мл концентрованого лимонного соку, змішаного з 2 літрами води (загальна кількість лимонної кислоти - 5,9 г), підвищувало вміст цитрату в сечі від 350 до 733 мг на день [67]. Лікування лимонадом зменшило кількість каменів від 1.0 до 0.13 каменів на людину в рік. Існувала контрольна група, яка отримувала лікування калій цитратом, але появу каменів в неї не було виміряно.


    Напої та маркери появи каменів


    У дослідженні, проведеному в 2006 році в Південно-західному медичному центрі Техаського університету, було встановлено, що 2,1 г цитрату, 3 рази на день в апельсиновому соку майже подвоюють кількість цитрату в сечі, а 2,1 г цитрату з лимонаду не роблять ніякого впливу [11].


    Дослідження, проведене в Університеті Техасу в 1994 році, порівняло протягом одного тижня застосування плацебо, цитрату калію та апельсинового соку для учасників з гипоцитратурією і каменями в нирках та учасників без таких показників [74]. Кожен учасник пройшов усі три сеанси. Результати були однаковими як у учасників з камінням, так і в учасників без каменів, тому вони об'єднали результати.


    Апельсиновий сік забезпечував 11,6 г цитрату на день. Дослідники не порівнювали базові рівні з рівнями після лікування. Лікування калій цитратом і апельсиновим соком підвищувало цитрат більше, ніж плацебо, і мало приблизно однаковий обсяг (приблизно до 950 мг в день). Лікування апельсиновим соком підвищувало рівень оксалату в сечі в порівнянні з двома іншими групами (від 26 мг до 34 мг на день). Однак, споживання кальцію на такому харчуванні підтримувалося на рівні 400 мг на добу; на дієті з нормальною кількістю кальцію, оксалат міг би  не зростати. Автори припускали, можливо, що невелика кількість оксалату в апельсиновому соці, вуглеводи або вітамін С могли сприяти підвищенню рівня оксалату.


    Дослідження, проведене в 2007 році в Університеті Вісконсіна, показало, що 4 унції лимонного соку або 32 унції лимонаду на день (дослідники припустили, кожен з варіантів містив 5,9 г цитрату) збільшували рівень цитрату в сечі у пацієнтів з каменями в нирках від 683 мг/день до 886 мг/день [65].


    Інша група проходила лимонну терапію, а також приймали цитрат калію, що і підвищило рівень цитрату з 364 мг/день до 700 мг/день.


    Дослідження, проведене в 2007 році в армійському медичному центрі Вальтера Ріда, показало, що 4,5 г цитрату в лимонаді, поділені на 3 дози протягом дня, всього лише підвищили вміст цитрату з 263 до 309 мг/день [66].


    В рамках дослідження 1996 роки для Каліфорнійського університету в Сан-Франциско учасникам з каменями та з гипоцитратурією давали лимонад, який містив 5,9 г лимонної кислоти на день [73]. Цитрат в сечі значно збільшився з 142 до 346 мг на день. Сечовий оксалат зменшувався з 53 до 43 мг на день.


    У дослідженні 2003 року в Німеччині було виявлено, що грейпфрутовий, яблучний і апельсиновий соки лише злегка підвищують рівень цитрату [70]. Однак, у учасників не було гіпоцитратурії і не було каменів. Тільки грейпфрутовий сік досяг успіху в зниженні насичення кальцій оксалату до статистично значущої ступені, хоча інші соки теж злегка його зменшили.


    Дослідження, проведене в 2002 році в Італії, показало, що грейпфрутовий сік, розведений до 10% мінеральною водою (для забезпечення 2,1 г цитрату), злегка збільшував погодинні рівні вмісту цитрату в сечі [71]. У порівнянні з просто мінеральною водою, розбавлений в ній грейпфрутовий сік підвищував рівень цитрату в сечі на статистично значуще значення, але це було пов'язано з тим, що лікування тільки мінеральною водою фактично зменшувало рівні цитрату.


    У дослідженні, проведеному в 2001 році в Медичному центрі по справах ветеранів в Нью-Йорку, були протестовано прийом 3 доз по 240 мл (близько чашки) в день грейпфрутового соку на пацієнтах з кам'яними формуваннями [72]. Цитрат в сечі і рівень калію збільшувалися, але також збільшувався і рівень оксалатів. Дослідники провели тест, щоб визначити, що оксалат не підвищувався від вітаміну С (в нирках, у всякому разі). При лікуванні грейпфрутовим соком насичення кальцій оксалатом дещо збільшилася, але не в значній мірі. 


    У дослідженні 2005 року в Південно-західному медичному центрі Техаського університету був протестований журавлинний сік [53]. Дослідники давали пацієнтам з каменями та без них по 2,3 г цитрату на день, розведеного з 1 л журавлинного соку, розбивши це на дві дози. Цитрат в сечі фактично зменшувався з 490 до 470 мг/день у пацієнтів з каменями. Він також зменшувався у пацієнтів без каменів. Журавлинний сік позитивно вплинув на маркери каменів з сечової кислоти, але не на камені з оксалату. 


    Дослідники повідомили, що ще одне дослідження показало збільшення [68], а одне не показало змін в екскреції цитрату з використанням журавлинного соку [69]. Здається безпечним зробити висновок, що журавлинний сік не повинен бути переважним напоєм для профілактики каменів кальцій оксалату в нирках або для корекції гіпоцитратурії.


    У таблиці 2 показано кількість цитрату в різних напоях, виміряне дослідженнями в Університеті Вісконсіна [62], Університеті Дюка і Університеті Брауна [63]. Різні марки лимонаду і лаймада наведені нижче.


    Таблиця 3. Цитрат у напоях (г на чашку)

    Напої

    Цитрат

    (г/чашку)

    Калій [64

    (мг/чашку)

    Значення

    Журавлинний сік

    0.89

    195

    63

    Грейпфрутовий сік - готовий до споживання

    5.91

    400

    62

    Грейпфрутовий сік - готовий до споживання

    2.89

    400

    63

    Лимонний сік - свіжий

    2.13

    251

    63

    Лимонний сік - свіжий

    11.36

    251

    62

    Лимонний сік - з концентрату

    8.67

    217

    62

    Лимонад

    1.72

    42

    63

    Лимонад - домашній

    0.78

    42

    63

    Сік лайма - свіжий

    10.84

    283

    62

    Сік лайма - з концентрату

    8.38

     

    62

    Апельсиновий сік

    2.12

    496

    63

    Апельсиновий сік - свіжий

    2.15

    496

    62

    Апельсиновий сік - готовий до споживання

    3.97

    443

    62

    Ананасовий сік

    1.86

    325

    63


    Натрій


    Скорочення вживання натрію може допомогти запобігти утворенню каменів оксалату. Атом кальцію, як правило, виділяється з кожним атомом натрію, тому, якщо ви виділяєте з сечею багато натрію, ваша сеча буде містити більше кальцію (за інших рівних умов), забезпечуючи можливість зв'язуванню кальцію з оксалатом.


    Наскільки мені відомо, клінічні випробування з обмеженням в раціоні натрію не проводяться в якості основного лікування, щоб запобігти рецидиву каменів в нирках, хоча одне дослідження з Італії показало, що зниження споживання натрію з 5,244 мг до 1564 г в день зменшувало кальцій і оксалат в сечовому міхурі [39].


    Поглинання заліза


    Теоретично, оксалат повинен бути здатний зв'язуватися з рослинним залізом, особливо з двохвалентним залізом (Fe2+) і це могло би запобігати його поглинанню. Дослідження цього в здебільшого не проводились. У дослідженні, проведеному в 2008 році в Швейцарії, було вивчено поглинання заліза з хліба в раціоні, яка містить шпинат або капусту з колосальною кількістю 1260 мг доданого оксалату. Вони прийшли до висновку, що оксалат не блокує поглинання заліза [29].


    Вміст оксалатів в продуктах харчування


    Кількість оксалату в харчових продуктах важко встановити. В огляді з оксалату 2007 року в Журналі Американської дієтичної асоціації Мессі повідомляє, що на різницю в кількостях оксалату можуть впливати: те, яку саме беруть частину рослини (стебло чи листя, висівки чи ендосперм), а також генетичні відмінності між сортами рослин, умови ґрунту і пора року для збору врожаю [30]. Массі зазначив, що "відмінності у вмісті оксалату в кінцевих продуктах харчування через модифікації умов культивування, зазвичай, досить скромні в порівнянні з відмінностями між кількостями оксалату в різних сортах. Тому селекція комерційно життєздатних сортів з низьким вмістом оксалатів видається більш перспективним підходом до зменшення оксалату в харчових продуктах."


    Як описано в розділі "Розчинний та нерозчинний", спосіб приготування може також мати велике значення для продуктів з високим вмістом розчинного оксалату (який може бути того виду, що поглинається значними темпами більшістю людей). Кип'ятіння або пропарювання води можуть зменшити кількість оксалату, особливо в листі листової зелені. 


    Див. таблицю Вміст кальцію і оксалату в харчових продуктах (відкривається в новому вікні), для уточнення кількості оксалату в продуктах харчування, зазначених у науковій літературі або в базі даних Міністерстві сільського господарства США. На жаль, є багато продуктів, які не було враховано, а ще в спільноті “low oxalate” багато говорять про те, що «старі» методи тестування кількості оксалату в продуктах харчування є неточними. Я працюю над уточненням цих даних. 


    А поки що, ось дві альтернативні таблиці, в яких перераховується більше продуктів:


    • Вміст оксалату в їжі.xls - лист Excel для завантаження, від Гарвардського університету, опублікований в 2007 році.

    • Trying Low-Oxalate Yahoo Group - пов'язана з вебсайтом LowOxalate.info; якщо ви приєднаєтеся до групи, то можете отримати доступ до їх списку вмісту оксалату в продуктах харчування.


    Інші джерела



    Використана література


    ---

    Oxalate


    [source]


    by Jack Norris, RD 

    Last updated: December 2013


    Contents



    Summary


    Oxalate is a molecule many in the vegan community are familiar with for preventing the absorption of calcium. This article does not address that subject – info can be found in the article Calcium and Vitamin D.


    Oxalate is also known for the part it plays in calcium-oxalate kidney stones, which is the most common form of kidney stone.


    In many cases, getting a kidney stone is a one time thing and does not occur again. Increasing fluid intake can cut the incidence of getting another stone in half. Cutting down on the amount of oxalate in the diet is another strategy for reducing stone recurrence. Some calcium-oxalate stone formers are prescribed potassium-citrate tablets which are also effective at reducing stones.


    Oxalate is generally not found in animal products while many plant foods are moderate or high, and some are extremely high (such as spinach, beets, beet greens, sweet potatoes, peanuts, rhubarb, and swiss chard). Despite this, a study from the Harvard School of Public Health found that people following a plant-based eating pattern had a lower occurrence of kidney stones [59].


    There is no research on kidney stone frequency in vegans, though anecdotally I know of some who have gotten stones. Of course, I also know of meat-eaters who have gotten kidney stones. But is the average vegan at a higher or lower risk? Vegan diets are higher in some elements that increase the risk of stones, lower in some, and higher in some things that prevent stones, so it is hard to say.


    The story regarding oxalate does not end with kidney stones. There is currently an entire community built around the idea that absorbing too much oxalate, known as enteric hyperoxaluria, either causes or exacerbates many diseases such as fibromyalgia, interstitial cystitis, vulvodynia, depression, arthritis, autism, and a variety of digestive disorders (which, in turn, exacerbate hyperoxaluria by allowing even more oxalate to be absorbed).


    According to LowOxalate.info, leaky gut syndrome, in which molecules are absorbed from the digestive tract at a higher than normal rate, can cause hyperoxaluria. They also say that you cannot rely on getting a kidney stone as a warning sign before oxalate accumulates in other tissues.


    There is not much research (on humans) regarding hyperoxaluria and diseases other than kidney stones and vulvodynia, so it is hard to say much about them with any certainty. However, many people have reported improved health on a low-oxalate diet and given the high amount of oxalate in some plant foods, it might be a good idea for vegans to be aware of this issue and not eat unusually high amounts of these foods.


    Here are some other tips for minimizing problems from oxalate:


    • Boil high-oxalate leafy greens and discard the water.

    • Meet the RDA for calcium. Eat high-calcium foods or take calcium with meals; calcium citrate if you have a history of calcium-ox